2005年3月29日，只有37歲的伊達是兩位孩子的母親，她當天需要進行一次簡單的鼻竇手術，負責為他主診的愛德華醫生有超過30年的耳鼻喉科經驗，而麻醉師安德頓則有六年經驗，這樣的鑽石組合對於這簡單的手術看起來一點難度也沒有。
手術於8:30開始，麻醉師安德頓為伊達進行麻醉，他在注射麻醉藥的同時，為伊達戴上一個面罩協助維持呼吸。簡單來說，這個裝置需要放進伊達嘴巴裡，然後在伊達的氣管上方形成一個充氣袋，以便氧氣能夠直接進入氣管，使肺部維持足夠氧氣。這時候，安德頓發現一個問題，他無法將面罩放進伊達嘴內，這或許是因為她下巴肌肉過分緊張。本身，這個問題並不嚴重，安德頓醫生於是嘗試用其他幾款體積較細的面罩，但也不成功。
過了2分鐘，伊達皮膚開始變得有點啞蓋色，儀器顯示她身體中氧氣濃度下降至75%（正常人的氧氣濃度如果低過90%已經不正常）。這時候，安德頓決定嘗試以氧氣面罩讓伊達的情況能夠改善一些，但氧氣面罩依然不能將空氣輸入伊達肺部，她的缺氧問題越來越嚴重。到了8時43分 ，也就是手術開始後13分鐘，伊達氧氣含量已經降到40%，如此下去，伊達會由於缺氧導致腦部嚴重受傷損，醫生們需要盡快想出一個挽救方案。這時候，房間中有三名護士協助手術進行，其中一位比較經驗豐富的護士珍參照伊達的情況，想出了一個方法，她認為醫生應該直接將氣管切開，直接在喉嚨上開一個洞，然後將輸送氧氣的管子插入氣管，讓伊達盡快獲得足夠的氧分。三名護士甚至已經準備好氣管切割手術需要的器材，以待醫生能夠隨時使用。當護士輕聲地提出這意見後，醫生只是回望了護士和器材一眼，然後竟然沒有再理會，繼續用着他們本身的方法，強行將管子從口插入伊達體內，但接下來是一連串的失敗。護士們為著伊達的情況焦急着，她們認為氣管切割手術才是最好的方法，但他們卻沒有勇氣打斷正在努力中的醫生，只是默默站在一旁，祈禱醫生能夠改變主意，採用他們建議的方法。
最後，護士們眼白白地看着醫生浪費了關鍵十數分鐘，最後伊達在手術中存活下來，但她的大腦已經由於缺氧而受到嚴重破壞，無法修復，並在手術後13天去世，這時伊達才37歲。事後調查人員發現，如果醫生及早採取護士氣管切割手術，或許能夠救回伊達生命，但這班醫生卻不知為什麼堅持己見， 而這班護士雖然想出了好方法，但她們看見醫生對自己提議不感興趣後，卻沒有勇氣再提出第二次，結果導致一條寶貴的生命犧牲，這實在十分可惜。
正如文章開首提到，為伊達操刀的醫生都是經驗豐富的專家，有數十年臨床經驗，為什麼他們連護士也能夠想出來的方法也想不到呢？當時，他們顯然因為情況緊張導致思考進入了盲點，他們以為自己正在施行的方法才是正確的，但卻一直也未見成效，他們滿腦子不明白讓他們進入了認知失調。他們思想為了安慰自己，會讓他們更加確信自己方法是正確的，於是完全沒有考慮過其他方法。當護士提示他們有另一個更加可取的方法時，他們或許為了面子，或者因為依然沉醉於他們的世界裏認為自己的方法才是正確的，所以對護士建議加以忽略，結果造成悲劇。至於那班護士，雖然他們想出了一個或許能夠救回伊達的方法，但由於她們或多或少有權威性人格，他們認為自己的身份未能夠干預醫生決定，所以當她們提醒醫生一次後被忽視，再有沒膽量提醒多一次，最終悲劇因此發生了。在這個手術中，醫生和護士各有責任，可憐的是37歲的伊達卻因此失去生命。
