【管理文章】一單能夠避免的空難: UPS 1354班機

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飛機是世界上最安全的交通工具之一,事故機率甚至比我們乘坐普通交通工具低得多。由於飛機生產商知道如果飛機在高空發生突發事故,帶來的後果將會十分嚴重,機上的人員幾乎沒有生存希望,所以他們在設計和生產飛機時,已經用上了最先進的設備,以協助機師能夠安全地駕駛飛機。但是,不管多麼厲害的設備,如果使用者沒有妥善運作,一切都是枉然的。

2013年8月14日, UPS一班由美國肯塔基州飛往阿拉巴馬州的1354號航班,在距離機場幾十公里外的叢林墜毁。之後,調查人員發現這空難是由一連串人為錯誤引起的。第一,翻查機師交談記錄,副機師曾經表示自己十分疲勞,經調查人員深入研究發現,他在執行任務前本應該有14個小時能夠在酒店休息,但翻查他電話和酒店出入紀錄,調查人員發現副機師最多只是睡了5.5小時,這比機師休息的最低要求8小時少得多。而副機師在飛行期間也曾經向機師表示自己十分攰,這說明他在駕駛時精神狀態並不理想。交通專家表示,疲勞駕駛的後果和醉酒駕駛其實一樣,因為沒有足夠精神,會影響判斷力。UPS 1354號航班其中一個墜毁的原因是,副機師在輸入目的地時,並沒有清空飛機之前的飛行紀錄,導致先進的駕駛系統產生衝突,電腦不知道飛機正要飛向的目的地在哪裏。事實上,電腦系統早已在幾個屏幕位置上顯示飛行軌跡有錯誤。正常來說,副機師沒有可能會發現不到。由於疲勞讓副機師精神出現問題,導致他對於這些警告視而不見。

而正機師在這場空難中也扮演一定的角色,根據機艙對話紀錄儀,機師多次提到現在的飛行高度或許太高了,他甚至懷疑機場指揮員給錯指示。在空難發生前,他曾經多次說飛機飛得太高,這導致他提早決定讓飛機下降,最後撞向叢林墜毁。機師本來應該一眼關七,留意在場飛行環境,但當時機師顯然進入了思考盲點,他沉醉於「飛機正飛得太高」的想法,忽略飛機正面對的其他問題,結果錯失挽救機會。由飛機發出危險警報,直至墜毁足足有5分鐘時間,但無論正機師和到機師都沒有察覺相關警報,結果導致一場空難發生。

思考盲點和副機師缺乏足夠休息,都是US 1354航班空難發生的主要原因,這告訴我們不管我們擁有多麼先進的設備,但如果我們沒有妥善利用,以及將自己維持在最好的狀態,災難依然會發生。當人和機器一起配合時,人的角色遠比機器重要得多,我們千萬不要因為先進的設備而減低警戒心。

Ben哥哥有話兒