【管理文章】一場不應該發生的空難:紐西蘭安捷703號班機 

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今天和大家分享一件發生於1995年6月9日的一場空難,這場意外導致3人死亡, 15人受傷。然而,這場致命空難本應是能夠避免,不用發生的,但由於一連串的失誤,導致空難發生。最可惜的是,本身機師只要一個簡單的動作就能夠避免這意外的發現。 

當天,一架屬於紐西蘭安哲航空的703號班機由紐西蘭北部的奧克蘭出發正要飛往北帕默斯頓,這趟飛行只是一個國內短途航班,乘客不多,這架飛機是一部白色雙螺旋槳的小型飛機。飛機在旅途中的運作基本正常,但當飛機即將到達目的地的時候,機師啟動飛機升降架時發現,右邊升降架未能如常降下來。 正常飛行途中,飛機升降架會收起,免飛機輪增加飛行阻力。但當飛機快要降落的時候,機師就會將升降架放下來,以便飛機能夠在跑道滑行,順利降落。飛機右邊的升降架不能順利放下,這會影響飛機降落的安全系數。這款飛機升降架未能成功運作事件偶有發生,生產商表示這情況出現是由於鎖着升降架的設備損耗,導致升降架被卡着未能成功運作,常見於飛機左邊的升降架。亦因如此,這間航空公司將飛機左邊的升降架配件已更換為較堅硬和耐用的物料。右邊升降架則沒有採用相關的物料進行翻新。 

結果,右邊的升降架因為損耗導致無法正常運作。但是,這架飛機設有後備升降架手動啟動裝置,機師只要利用手動運作,但能輕易將升降架放下來。但有趣的是,當天負責升降架運作的副機師不熟悉飛機的後備升降架手動啟動裝置操作,儘管他參看了飛行手冊,依然做漏了一些步驟,需要機師提醒。本來機師和副機師作了分工,機師負責控制飛機飛行運作,而副機師則專心研究升降架問題。但機師在飛行途中卻分了心,他花了很多時間關注副機師正在處理的升降架問題,但同時也讓自己沒有足夠專注力在飛機飛行的運作,結果,飛機下降速度比正常的快很多。由於新西蘭有很多山丘,機師本應確保飛機抵達距離機場某位置時,飛機只能夠下降至某個高度,以免過分接近地面,構成危險。以當天這架飛機的位置計算,飛機正常的下降速度應該是每分鐘177米,但調查人員發現當時飛機下降的速度足足每分鐘達到366米,這是造成這次空難的關鍵。 

熟悉飛機的朋友可能會問,飛機不是有「近地警報系統」嗎?當飛機太過接近地面的時候,飛機應該會作出警告,提醒機師注意高度。調查人員發現,飛機近地警報系統的確有啟動,但當系統警告機師時,飛機還有4.5秒便墜毁,也就是說機師根本沒有足夠時間作出反應,警告顯然來得太遲。為什麼會出現這情況呢?調查人員從飛機殘骸中發現,近地警報系統的感應器上竟然被塗上了厚厚油漆,而且感應器本身是註明不能夠塗上油漆,以免影響數據的接受。結果,油漆影響了警報器的運作,導致機師較遲接收到警報。機師本身也因為分了心,沒有專心操控飛機,反而花了專注力關注本應是副機師的任務,將專注力放在升降架的問題上,反而沒有理會飛機下降的速度,最終釀成空難。 

這場空難本應能夠避免的,只要機師專心自己工作,將升降架問題交由副機師處理。即使副機師最後也未能夠解決問題,正機師可以決定飛機繼續維持合適的高度飛行,直至問題解決。相反,因為機師沉醉於升降架問題,結果忽略了更大的飛行高度問題,造成空難。當然,飛機在早前維修過程中,維修人員沒有理會指示,在高度感應器上塗上油漆,影響感應器運作,也是間接釀成了今次意外。一場意外的發生,是一連串巧合事情組合起來的結果,從這場空難中,我們學到了分工的重要。在團隊中,我們必須要明白各人的職能,將自己工作做好,不要多管閑事,否則後果可以十分嚴重。